Zamówienie aktualnego wypisu z ewidencji ZLZ

Imię:

Nazwisko:

Numer prawa wykonywania zawodu:

Oświadczam, że kierownik przedmiotowego ZLDZ nie zalega z opłacaniem składki członkowskiej:

Tak

Nie

Numer ewidencyjny / numer księgi:

Pełna nazwa:

Ulica i numer:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

Email:

Telefon kontaktowy:

Odbiór osobisty w biurze Izby

Przesłanie skanu na adres e-mail

Przesyłka kurierska InPost (koszt przesyłki: 23,00 zł)

Oświadczam, że zapoznałem/am się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych, dostępną na stronie internetowej: https://izba.pomorskie.pl/

Dokument zostanie wysłany po zaksięgowaniu opłaty za przesyłkę kurierską w wysokości 23,00 zł.